지급 구간별 금액표 — 질환군별 본인부담률
건강보험 산정특례의 정식 명칭은 본인일부부담금 산정특례 제도입니다. 국민건강보험공단이 운영하고 보건복지부가 고시하며, 근거는 「국민건강보험법」 제44조와 같은 법 시행령 제19조제1항 및 별표2입니다. 이 제도는 지원금을 별도로 지급하지 않습니다. 병원에서 정산할 때 환자가 내는 몫의 비율 자체를 낮추는 방식입니다.
따라서 "얼마를 받는가"라는 질문은 "얼마를 내는가"로 바꿔서 확인해야 합니다. 질환군별로 정해진 본인부담률은 아래와 같습니다.
| 질환군 | 본인부담률 | 적용 한도 |
|---|---|---|
| 암 | 요양급여비용총액의 5% | 확진일로부터 5년 |
| 중증화상 | 요양급여비용총액의 5% | 등록일로부터 1년(6개월 연장 가능) |
| 뇌혈관질환(수술 시) | 5% | 1회 수술당 최대 30일 |
| 심장질환(수술·약제투여 시) | 5% | 최대 30일(복잡 선천성 심기형질환자·심장이식술은 최대 60일) |
| 중증외상(권역외상센터, ISS 15점 이상) | 5% | 최대 30일 |
| 희귀질환 | 요양급여비용총액의 10% | 확진일로부터 5년 |
| 중증난치질환 | 요양급여비용총액의 10% | 확진일로부터 5년 |
| 중증치매 | 10% | V800은 등록일로부터 5년, V810은 연 60일 |
| 결핵(본인부담면제) | 0%(전액 면제) | 적용시작일부터 치료결과보고에 따른 종료일까지 |
| 잠복결핵감염 | 등록 시 적용 | 등록일로부터 1년 |
표의 비율은 요양급여비용총액을 기준으로 합니다. 총액이 100만원인 진료라면 암 환자는 5만원, 희귀질환자는 10만원을 부담하는 구조입니다.
가구·유형별 차이 — 소득이 아니라 질환과 자격이 금액을 가른다
산정특례에는 소득·재산·연령·건강보험료 기준이 없습니다. 가구원 수나 중위소득 비율에 따라 부담률이 달라지지 않습니다. 금액 차이를 만드는 변수는 세 가지입니다.
- 확진된 질환군이 무엇인가(5% 적용군인지 10% 적용군인지)
- 등록을 마쳤는가(미등록 상태인지 등록 완료 상태인지)
- 건강보험 가입자인가 의료급여 수급권자인가
등록 여부에 따른 차이
같은 희귀질환이라도 등록 여부에 따라 부담액이 크게 달라집니다. 미등록 희귀질환자는 입원 20%, 외래 30~60%의 일반 본인부담률이 적용됩니다. 등록을 마치면 10%로 경감됩니다. 외래 진료가 잦은 질환이라면 이 차이가 그대로 누적됩니다.
의료급여 수급권자의 경우
의료급여 희귀난치성질환자는 건강보험과 다른 서식을 씁니다. 「의료급여수가의 기준 및 일반기준」 별지 제20호 서식을 사용하며, 등록 희귀난치성질환자(1종)는 외래진료 시 본인일부부담금이 면제되고 입원 시 식대 20%를 부담합니다. 등록암환자와 중복되는 경우 식대는 5%입니다. 등록기간은 건강보험과 동일하게 등록일로부터 5년입니다.
중증치매의 두 갈래
중증치매는 코드에 따라 적용 기간이 나뉩니다. V800은 등록일로부터 5년간 10%가 적용되고, V810은 등록일로부터 연 60일이며 요건을 충족하면 60일이 추가 인정되어 최대 120일까지 적용됩니다. 부담률은 두 경우 모두 10%로 같습니다.
감액되는 경우 — 5%나 10%가 적용되지 않는 항목
산정특례는 요양급여 항목에만 적용됩니다. 아래 항목은 특례 적용에서 제외되며, 등록 환자라도 별도 기준으로 부담해야 합니다.
- 비급여 항목
- 100분의 100 전액본인부담 항목
- 선별급여 항목
즉 총 진료비 청구서에 찍힌 금액 전체에 5%나 10%가 곱해지는 것이 아닙니다. 요양급여비용총액에만 해당 비율이 적용되고, 비급여로 분류된 검사·처치·재료비는 그대로 남습니다. 병원 원무과에서 발급하는 진료비 세부산정내역서를 보면 급여와 비급여가 구분되어 있으므로, 실제 부담액을 확인하려면 이 구분을 먼저 봐야 합니다.
일수 한도를 넘긴 경우
뇌혈관질환과 심장질환은 비율보다 일수 제한이 먼저 걸리는 유형입니다. 1회 수술당 최대 30일이며, 복잡 선천성 심기형질환자와 심장이식술은 최대 60일입니다. 이 기간을 넘긴 진료는 일반 본인부담률로 돌아갑니다. 중증외상 역시 권역외상센터에서 ISS 15점 이상인 경우 최대 30일까지입니다.
특례기간이 끝난 경우
암·희귀질환·중증난치질환의 특례기간은 확진일로부터 5년입니다. 기간이 끝나면 경감이 중단되므로, 계속 치료가 필요한 경우 재등록 신청으로 연장해야 합니다. 암은 잔존암·전이암 또는 재발이 확인되고 항암치료를 계속하는 경우, 희귀질환·중증난치질환은 질환 잔존이 확인되고 계속 치료 중인 경우 재등록이 가능합니다. 신청 시점은 종료예정일 3개월 전부터로 안내되나, 찾기쉬운 생활법령정보에는 암 재등록을 종료예정일 1개월 전부터로 기재해 자료 간 차이가 있습니다. 본인의 종료예정일과 신청 가능 시점은 국민건강보험공단 홈페이지(https://www.nhis.or.kr) 민원여기요 > 개인민원 > 보험급여 > 산정특례 등록내역에서 간편인증으로 확인할 수 있습니다.
신청이 늦은 경우
확진일부터 30일(토·공휴일 포함) 이내에 등록을 신청하면 확진일로 소급 적용됩니다. 30일이 지난 뒤 신청하면 신청일부터 적용되므로, 그 사이 진료분은 경감을 받지 못합니다. 등록 절차와 서류에 관한 자세한 내용은 별도 안내를 참고하시기 바랍니다.
실제 수령액 계산 예시
아래는 요양급여비용총액을 기준으로 부담률만 적용한 단순 계산입니다. 비급여가 포함된 실제 청구서와는 차이가 있습니다.
| 구분 | 요양급여비용총액 | 본인부담률 | 본인부담액 |
|---|---|---|---|
| 등록 암환자 | 500만원 | 5% | 25만원 |
| 등록 희귀질환자 | 500만원 | 10% | 50만원 |
| 미등록 희귀질환자(입원) | 500만원 | 20% | 100만원 |
| 등록 중증치매(V800) | 200만원 | 10% | 20만원 |
| 결핵(본인부담면제) | 200만원 | 0% | 0원 |
세 번째 줄과 두 번째 줄의 차이가 등록의 효과입니다. 동일한 희귀질환자가 같은 금액의 입원 진료를 받아도 등록 여부에 따라 50만원 차이가 발생합니다.
2026년 변경 사항
2026년 1월 1일부터 신규 희귀질환 70개와 질병코드 세분화 5개를 합쳐 총 75개가 산정특례 대상에 추가되어, 희귀질환 대상이 기존 1,314개에서 1,389개로 확대된 것으로 보도되었습니다. 다만 국민건강보험공단 웹진(2023년 6월 기준)에는 희귀질환 1,165개, 중증난치질환 208개로 기재되어 있어 자료 간 기준 시점 차이가 있습니다. 또한 2026년 하반기에 희귀·중증난치질환 본인부담률을 현행 10%에서 암 수준인 5%로 단계적 인하하는 방안이 추진 중이라는 보도가 있으나, 공식 고시 번호와 시행일은 확인되지 않았습니다. 본인 질환이 대상에 포함되는지와 적용 부담률은 국민건강보험공단 홈페이지(https://www.nhis.or.kr) 또는 고객센터 1577-1000에서 확인하시기 바랍니다. 진료비 세부 산정 기준은 건강보험심사평가원 1644-2000에서도 문의할 수 있습니다.