2026년 소득분위별 본인부담상한액과 환급 금액
본인부담상한제 환급금에는 고정된 지급액이 없습니다. 지급액은 한 해 동안 요양기관에 낸 건강보험 본인일부부담금 총액에서 가입자 본인의 상한액을 뺀 금액입니다. 상한액이 낮을수록 초과분이 커지므로 환급액도 커집니다.
상한액은 가입자가 낸 건강보험료를 기준으로 소득 10분위로 나누어 차등 적용합니다. 2026년 기준 구간별 금액은 다음과 같습니다.
| 소득분위 | 일반 상한액(2026년) | 요양병원 120일 초과 입원(2026년) |
|---|---|---|
| 1분위 | 90만원 | 143만원 |
| 2~3분위 | 112만원 | 181만원 |
| 4~5분위 | 173만원 | 245만원 |
| 6~7분위 | 326만원 | 404만원 |
| 8분위 | 446만원 | 580만원 |
| 9분위 | 536만원 | 698만원 |
| 10분위 | 843만원 | 1,096만원 |
상한액은 매년 변동됩니다. 2024년 기준(요양병원 120일 초과 제외)은 1분위 87만원, 2~3분위 108만원, 4~5분위 167만원, 6~7분위 313만원, 8분위 428만원, 9분위 514만원, 10분위 808만원이었습니다. 따라서 지난 진료분을 계산할 때는 해당 진료연도의 상한액을 적용해야 합니다.
본인의 분위와 확정된 상한 초과금은 국민건강보험공단 홈페이지(www.nhis.or.kr)의 민원여기요 > 개인민원 > 환급금(지원금) 조회 메뉴에서 확인할 수 있습니다.
가구·유형별 차이
이 제도는 건강보험 직장가입자, 지역가입자, 피부양자 전원을 대상으로 하며 가입 자격에 따른 제한이 없습니다. 다만 상한액을 정하는 기준이 가입 유형별로 다르게 산정되므로 결과적으로 환급액이 달라집니다.
- 직장가입자: 보수월액보험료를 기준으로 분위가 결정됩니다.
- 지역가입자: 세대 단위로 부과된 보험료를 기준으로 분위가 결정됩니다.
- 피부양자: 본인이 아니라 부양자인 직장가입자의 보험료 분위를 따릅니다.
같은 금액을 병원에 냈더라도 1분위는 90만원을 넘는 순간부터 초과분이 발생하지만, 10분위는 843만원을 넘어야 초과분이 발생합니다. 두 구간의 상한액 차이는 753만원입니다.
입원 형태에 따른 차이도 큽니다. 요양병원 입원일수가 연간 120일을 초과하면 더 높은 상한액이 적용되어, 1분위 기준으로도 90만원이 아닌 143만원을 넘어야 환급 대상이 됩니다. 장기 요양병원 입원 환자는 이 기준을 먼저 확인해야 합니다.
감액되는 경우
환급액이 예상보다 적게 나오는 가장 흔한 원인은 병원비 전액이 아니라 급여 항목의 본인일부부담금만 합산되기 때문입니다. 아래 항목은 환자가 실제로 부담했더라도 상한액 산정에서 제외됩니다.
- 비급여 항목
- 선별급여
- 전액본인부담금
- 임플란트
- 상급병실(2·3인실) 입원료
- 추나요법
- 상급종합병원 경증질환 외래 초·재진 본인부담금
예를 들어 1년간 병원에 낸 돈이 500만원이더라도 그중 250만원이 비급여와 상급병실료라면, 상한액과 비교되는 금액은 나머지 250만원입니다. 영수증 총액이 아니라 급여 본인부담금 합계를 기준으로 계산해야 합니다.
또한 같은 요양기관에서 연간 부담금이 최고상한액을 넘어 병원이 공단에 직접 청구하는 사전급여로 이미 처리된 금액은, 환자에게 다시 지급되지 않습니다. 여러 요양기관과 약국의 부담금을 합산해 개인별 상한액을 넘긴 경우에만 사후환급으로 본인 계좌에 지급됩니다.
실제 수령액 계산 예시
계산 순서는 다음과 같습니다.
- 1월 1일부터 12월 31일까지 요양기관과 약국에 낸 본인일부부담금을 모두 더합니다.
- 비급여, 선별급여, 전액본인부담, 임플란트, 상급병실료, 추나요법 등 제외 항목을 뺍니다.
- 남은 금액에서 본인의 소득분위별 상한액을 뺍니다.
- 남은 초과분이 지급 대상 금액입니다.
2026년 기준으로 계산하면 다음과 같습니다. 2분위 가입자의 급여 본인부담금 합계가 300만원이면 상한액 112만원을 뺀 188만원이 환급 대상입니다. 같은 300만원이라도 6분위 가입자는 상한액이 326만원이므로 초과분이 없어 환급 대상이 아닙니다. 9분위 가입자의 급여 본인부담금이 700만원이면 상한액 536만원을 뺀 164만원이 대상입니다.
요양병원에 150일 입원한 4분위 가입자라면 일반 상한액 173만원이 아니라 245만원이 적용됩니다. 급여 본인부담금이 400만원이면 155만원이 환급 대상입니다.
초과분은 현금으로 지급되므로 사용 기한이 따로 없습니다. 다만 국민건강보험법상 소멸시효가 3년이므로 그 기간을 넘기면 청구할 수 없습니다. 지급 절차는 공단이 전년도 진료분을 정산해 안내문과 지급신청서를 발송한 뒤 진행되며, 신청 경로와 서류에 관한 자세한 내용은 별도 안내를 참고하시기 바랍니다.
확정 금액과 지급 여부는 국민건강보험공단 홈페이지와 건강보험25시 모바일 앱에서 조회할 수 있고, 전화 문의는 대표번호 1577-1000(유료, 평일 09:00~18:00)으로 가능합니다. 근거 규정은 국민건강보험법 제44조와 같은 법 시행령 제19조, 보건복지부의 본인부담상한액 기준보험료 산정기준 등에 관한 고시입니다.